보험사 채무부존재확인 조정신청 - 강제조정사례

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1. 사건 개요

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・ 이혜가 대리한 당사자

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의뢰인 A (피신청인)

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・ 이 사건의 사실관계

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의뢰인은 2009년 가입한 1세대 실손보험 피보험자로, 전기침 의료사고·운동 중 경추 충격·경골인대 파열 등 연이은 사고로 다발성 근골격계 질환이 발생하였고, 이후 늑골 내 골종양이 발견되어 갈비뼈 절제 수술까지 받은 상태였습니다. 의뢰인은 수술 후에도 의료진 소견에 따라 장기적인 보존적 재활치료를 이어왔고, 수년간 도수치료·체외충격파·증식치료 등 비급여 물리치료 506회를 받아 보험금을 청구하였습니다.

보험사는 이를 과잉치료로 규정하며 기지급 보험금 75,002,001원 전액 반환을 예고하고, 우선 1,000,000원의 부당이득 반환 및 채무부존재 확인을 구하는 조정을 신청하였습니다.

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2.  법원의 판단

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조정을 갈음하는 결정

피신청인은 신청인에게 1,000,000원만 지급

제1항 기재 금원 외 채권채무는 존재하지 아니함 확인

피신청인은 조정결정일 이후 도수치료·체외충격파·증식치료 3가지 비급여 치료에 한하여 보험금 청구 포기

신청인은 보험계약 해지 및 기타 보험금 지급 거절 금지

신청인의 나머지 청구 포기

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3. 이혜의 주장 및 역할

법률사무소 이혜는 피신청인을 대리하여 다음과 같은 법리 구성 및 소송 수행을 담당하였습니다.

보험사의 75,002,001원 전액 반환 압박에 맞서, 의뢰인의 치료가 객관적으로 확인된 복합적 기왕증에 기인한 의학적으로 필요한 치료임을 VAS·ROM·MMT 등 객관적 지표가 기재된 의무기록을 통해 적극 소명하였습니다.

또한 보험사가 늑골 부위 치료에 대해 "정상 처리될 것"이라고 안내한 후 일방적으로 입장을 번복한 경위를 부각하여 신의칙 위반을 주장하였고, 향후 청구 포기 범위를 도수치료·체외충격파·증식치료 3가지로 최소화하는 방향으로 협상을 이끌었습니다.

4. 결정의 의미

보험사의 대규모 부당이득 반환 압박을 효과적으로 방어하여 기지급 보험금 약 7,400만 원을 실질적으로 보전하고, 보험계약 해지까지 차단한 사례입니다.